Клиент и психотерапевт: кто "ведущий"?

Часто бывает, что клиенты, приходящие на психотерапию, поначалу склонны отдавать "бразды правления" всем процессом специалисту. Они просят задавать им наводящие вопросы, говорят о том, что не знают, о чем нужно говорить, что специалисту должно быть виднее, как и куда их вести и.т.д. Не углубляясь в разбор причин такого поведения, сегодня я хочу привести в пример одну иллюстрацию, которая, как мне кажется, может оказаться полезной как психотерапевтам (особенно начинающим), так и клиентам (потенциальным или уже проходящим психотерапию). Она наглядно демонстрирует, почему "незнание" клиента часто оказывается важнее "знаний" специалиста и еще раз подтверждает известный тезис, что ничего до конца известного в психотерапии не существует, и для каждого нового клиента психотерапевт изобретает новую психотерапию.

Иллюстрация взята мной из книги Патрика Кейсмента, английского психоаналитика, имеющего обширную практику, обобщением и тщательным анализом которой он щедро делится с читателями.

Читая П.Кейсмента, я наткнулась на интересную аналогию, которую он приводит в связи с описанием процесса психотерапии и участия в нем клиента и психотерапевта. Кейсмент вспоминает, как другой известный психотерапевт Винникот при работе с детьми использовал блестящий хирургический шпатель - предмет, привлекающий внимание ребенка, но остающийся для него неизвестным с точки зрения его предназначения. Если ребенку дать время и не торопить его, то постепенно он начнет с интересом исследовать этот предмет, наделяя его собственным смыслом и значением. Ребенок может играть с ним, кусать, сосать, бить о другие предметы, извлекая из этого разные звуки, использовать как лопатку и пр. Никогда не известно, как именно тот или иной ребенок будет использовать шпатель. Но если ребенку не давать свободы и времени на изучение предмета, а показать, как его надо использовать, то предмет никогда не обретет того смысла, который ребенок мог бы в него вложить. Вместо этого предмет останется для него чуждым. И связь с уникальным внутренним миром ребенка будет потеряна. 

Кейсмент пишет, что то же самое происходит и в процессе общения клиента и психотерапевта. Клиент, если психотерапевт не будет навязчиво его торопить, внимательно изучает психотерапевта и, по мере установления контакта и развития доверия, наделяет его совершенно особым смыслом, присущим именно ему. Отчасти это становится тем, что ложится в основу переноса - особого рода отношений, в которых психотерапевт обретает для клиента черты материнской, отцовской или иных значимых фигур его детства. И тогда открывается совершенно иной пласт для работы, позволяющий приблизиться к разрешению давних конфликтов. А отчасти это позволяет в каждом конкретном взаимодействии клиента и психотерапевта двигаться навстречу бессознательным процессам первого, а не сопротивлению и представлению о том, как должна быть устроена психотерапия.

Но крайне важно, чтобы для этого у клиента была возможность "открыть" психотерапевта с нужной именно ему стороны. Для этого психотерапевту следует воздерживаться от того, чтобы "открывать" себя самостоятельно. Это тот самый момент, где важно тонко слышать и чувствовать клиента, идя вслед за ним. Пусть конечная цель и остается пока непонятной.

А теперь я приведу пример, который Кейсмент излагает на страницах своей книги .

Пациентка пришла на первый сеанс после перерыва на каникулы. Она опоздала на десять минут и объяснила психотерапевту (мужчине), что пробки на дороге помешали ей приехать вовремя. Затем стала излагать подробности происшедшего с ней со времени последнего сеанса. Муж ее не поддерживает, все необходимое детям ей приходится делать самой, с детскими запросами справляться трудно. 

Внутреннее супервизорство.  Психотерапевт почувствовал, что пациентка указывает ему на возможное воздействие на нее каникулярного перерыва. Самым очевидным аспектом ее коммуникации было давление, производимое самой речью, поэтому психотерапевт продолжал слушать.

Пациентка привела еще несколько примеров, демонстрирующих чувство одиночества, - ей не к кому обратиться, она не чувствует теплоты и т.д. В ее повествовании по-прежнему отсутствовали паузы. 

Внутреннее супервизорство. Психотерапевт начал чувствовать себя лишним, поскольку пациентка не оставляла никакой возможности для комментария. Он стал думать о возможном вмешательстве, чтобы она почувствовала его присутствие. Но поскольку никакого более ясного намека со стороны пациентки не было, психотерапевт решил промолчать.

Рассказав еще массу подробностей событий, происшедших с ней во время отпуска, пациентка начала описывать один случай со своим мужем. Недавно он впал в депрессию и перестал реагировать. Однажды ночью ей особенно потребовалась его поддержка, но он не подошел к ней, даже когда она заплакала. После паузы пациентка добавила: "Он даже ничего мне не сказал". 

В этот момент в рассказе пациентки возникла небольшая пауза. Психотерапевт воспользовался ее молчанием и использовал темы, намеченные с целью перекинуть мостик к последующей интерпретации. 

Психотерапевт: Вы рассказали мне подробности событий, происшедших с вами после нашей последней встречи. Теперь вы рассказываете о человеке, который находился в состоянии депрессии и не реагировал на вас; вы добавляете, что он даже ничего вам не сказал. 

Комментарий. Психотерапевт отвечает пациентке с позиции несконцентрированного слушателя. Поэтому он не фокусирует беспокойство пациентки непосредственно на себе самом; это было бы преждевременным. Вместо этого он предоставляет пациентке возможность самой связать это с ним, если она готова к этому, потенциальная связь с психотерапевтом оставлена как шпатель в пределах досягаемости пациентки, чтобы она могла использовать его по-своему или просто проигнорировать. Это предотвращает навязывание ей трансферентной интерпретации.

Пациентка: Я уже начала удивляться, почему это вы ничего не говорите. Я подумала, что, вероятно, вам не хотелось возвращаться на работу (после каникул), а, может быть, вы чем-то подавлены? 

Психотерапевт: Я понял, что вы обеспокоены, но ожидал, не сможете ли вы дать мне лучше это понять (пауза). Я думаю, возможно, вы пытались рассказать мне о своей собственной депрессии, при которой требовалось, чтобы кто-то был рядом с вами; а перерыв на время отпуска усилил ваше ощущение того, что вас бросили, оставили саму со всем этим справляться. 

Пациентка начала плакать: поток ее излияний иссяк. Через некоторое время она начала рассказывать о сменах настроения у матери, когда пациентка еще была маленькой. Бывали случаи, когда пациентка никак не могла пробиться к матери, слишком занятой собственной депрессией. 

Психотерапевт: Мне кажется, что вы, возможно, пережили мое отсутствие во время отпуска и мое молчание во время сеанса как напомнившие вам о том, как это было с вашей матерью: о ее отдаленности от вас и о том, насколько вам трудно было к ней пробиться. 

Пациентка вспомнила еще подробности своих отношений с матерью и начала сердиться на психотерапевта за то, что он такой же, как и мать. Однако к концу сеанса она смогла заметить, что психотерапевт не защищался и не уклонялся в ответ на ее гнев. Ее заключительный комментарий был таким: "Я думала, вы будете возражать против того, что я так на вас сержусь".      

Таким образом "шпателем" может являться как сам психотерапевт, так и его отдельные слова или действия. В праве клиента - воспользоваться этим на свое усмотрение или оставить в стороне. На ответственности психотерапевта - отслеживать, что является тем самым шпателем в каждый конкретный момент времени и не навязывать его, но оставлять в зоне досягаемости для клиента. И исследовать, каким образом клиент со всем этим взаимодействует.

Присутствие психотерапевта в поле зрения клиента, но без акцента на нем как на личности, позволяет клиенту самостоятельно (часто бессознательно) менять фокус внимания с одной темы, на другую, с себя на психотерапевта или на отношения между ними. Отсутствие структуры и четкой заданности темы позволяет процессу психотерапии быть максимально естественным, вызывая к жизни прошлые переживания клиента, до сих пор не дающие покоя, или воспроизводя травмы, смысл которых может стать доступным только тогда, когда клиент будет готов и сам захочет к ним приблизиться.

Всему этому может помешать излишне поспешное стремление психотерапевта "докопаться до истины" в виде того или иного вмешательства в свободно протекающие процессы клиента.

Завершая статью, хочу отметить, что здесь приведена иллюстрация исключительно одного из вариантов клиент-терапевтического взаимодействия. Оно может оказаться полезным в одних случаях (как в приведенном примере), но может быть не совсем эффективным в других. В этом смысле психотерапевты постоянно внимательно слушают, чувствуют и анализируют актуальное состояние, нужды и потребности клиента и действуют исходя из своих наблюдений. Но то, что мне хочется особо подчеркнуть, - так это то, что не так важно, "как правильно", "нужно" или "можно" клиенту говорить или действовать в процессе психотерапии (оставаясь в оговоренных со специалистом рамках), гораздо важнее иногда себя отпустить, переступить через страх перед неизведанным и отправиться на путешествие внутрь себя по волнам собственного бессознательного. Только так Вы сможете дойти до собственных истин. А психотерапевт, будучи рядом, будет Вас в этом поддерживать, подбадривать, иногда фокусировать, что-то уточнять, но в целом - следовать за Вами. Идти вместе с Вами, но не вместо Вас.